In alle vier de instellingen waar Rotterdammer Rahiied A. zonder medische noodzaak insuline zou hebben toegediend aan patiënten waardoor zij ziek werden of overleden, waren volgens de gezondheidsinspectie tekortkomingen. Het Openbaar Ministerie (OM) maakte vrijdag bekend in elf insulinezaken tot vervolging van A. over te gaan. De 22-jarige Rotterdammer wordt moord dan wel poging tot moord ten laste gelegd.

De tekortkomingen in de instellingen blijken uit een rapport van de gezondheidsinspectie. Het ging om onvolkomenheden op de gebieden personeelsbeleid, deskundigheid van de medewerkers en de medicatieveiligheid. Er zijn inmiddels maatregelen genomen tegen de meeste tekortkomingen.

De inspectie deed onderzoek naar aanleiding van de affaire in de instellingen De Wetering (Humanitas), Riederborgh, Jasmijnhuis (Dagelijks Leven) en ‘t Huys te Hoecke (Zorgwaard). ''Het ging om uitzonderlijke gebeurtenissen waarbij noch de inspectie, noch de zorgaanbieders rekening hielden met de mogelijkheid dat dit zou kunnen gebeuren", aldus de inspectie.

Hoewel de meeste problemen nu zijn aangepakt, moeten er op een aantal aspecten nog maatregelen worden getroffen, zegt de inspectie. Zij zal de ontwikkelingen nauwlettend in de gaten houden.

''Het opzettelijke karakter maakt dat nooit helemaal uitgesloten kan worden dat dit soort incidenten in de toekomst niet meer voorkomen. Tegelijkertijd willen we er alles aan doen om de kans zo klein mogelijk te maken dat dit nog een keer gebeurt", aldus de inspectie over de zaak-Rahiied.

De zorgaanbieders hebben zich de gebeurtenissen zeer aangetrokken, staat in het rapport. De inspectie zegt dat collega's ook kunnen leren van de uitkomsten: ,,Het is van belang dat zorgverleners signalen van zaken die niet goed gaan bespreekbaar maken of een ‘niet-pluis-gevoel’ kenbaar maken. Vertrouwen is de basis voor een goede samenwerking. Tegelijkertijd blijft zorg verlenen mensenwerk en daar worden, voornamelijk onbewust, fouten gemaakt. Zorgaanbieders moeten een werkomgeving creëren waarin zorgverleners zich vrij voelen om deze signalen uit te spreken en actie ondernemen op basis van deze signalen."